Diagnose van Münchausen by Proxy

 

In de meeste gevallen van de diagnose Münchausen by Proxy beweert de proxy, meestal een moeder, dat haar kind een of meer verschijnselen van ziek-zijn vertoond heeft. Echter, de moeder kan verschijnselen van allerlei lichamelijke maar ook geestelijke condities verzinnen, waarbij zij normaal gesproken bij haar eerste ingeving blijft, maar in het beloop kunnen ook nog andere aandoeningen nagebootst worden. Ook kan zij vroeger doorgemaakte ziekten voor haar kind verzinnen.

 

Soms gaat zij een stap verder en maakt zij haar kind werkelijk ziek, bijvoorbeeld door vergiftiging of verstikking. De moeder presenteert zich bij dit alles aan haar familie, vrienden en kennissen als de aan haar zieke kind toegewijde ouder. Vervolgens zoekt de moeder via haar zogenaamd zieke kind aandacht van artsen en verpleegkundigen, waarbij zij het liefst heeft dat die haar behandelen alsof zij hun collega is.

Daarbij verzwijgt zij dat zijzelf de oorzaak van het probleem is en probeert zij de (para)medici te verleiden (en misleiden) tot diagnostische en therapeutische procedures, omdat daarmee haar gelijk bevestigd wordt dat haar kind echt ziek is. Zij zal familie en vrienden min of meer triomfantelijk daarvan op de hoogte stellen.

 

Ook zal ze proberen het kind zelf, wanneer dat oud genoeg is om zijn situatie enigszins te kunnen inschatten, te overtuigen van de echtheid van diens ziekte. Ook kan ze het kind in dat geval instrueren wat hij moet zeggen om mee te werken met de dokters die op zoek zijn naar wat hem mankeert.

 

Het web van bedrog dat de moeder zo spint, zo nodig ondersteund met vervalste testen en objectief waarneembare verschijnselen, kan zelfs de meest ervaren artsen misleiden.

Het gevolg van dit alles is dat slachtoffers van Mbp vele, vaak ingrijpende onderzoeken en zelfs (grote) chirurgische ingrepen kunnen ondergaan. Daarmee veroorzaakt de misleide arts vaak de meeste lichamelijke en (secundair) geestelijke schade aan het kind. Aangezien het jaren kan duren voordat artsen de diagnose stellen, is een sterftepercentage van 9 procent bij deze vorm van kindermishandeling niet verrassend te noemen.Hierbij geldt overigens dat de kans op sterfte het grootst is bij kinderen jonger dan 5 jaar.

Criteria

Er is (nog) geen overeenstemming over de criteria waaraan voldaan moet worden voordat de diagnose Mbp gesteld mag worden. Al vrij snel na de publicatie van het eerste artikel over Mbp door de Engelse kinderarts Roy Meadow in 1977, werd volgens diezelfde kinderarts de diagnose veel te vaak en ten onrechte gesteld [3]. Dat kwam zijns inziens doordat veel artsen en sociale werkers van Child Protction Agencies de volgende te ruim gestelde criteria hanteerden voor het stellen van de diagnose Mbp:

  • kind met door een proxy gefabriceerd ziek-zijn;
  • daarmee door proxy bij herhaling aan arts(en) gepresenteerd, vaak met vele medische procedures als gevolg;
  • daarbij ontkent de proxy de ware oorzaak van het ‘ziek-zijn’;
  • en acute verschijnselen van het ziek-zijn verdwijnen wanneer het kind gescheiden is van de proxy.

Meadow wijst erop dat het in veel gevallen van kindermishandeling gebruikelijk is het kind vaak aan (bij voorkeur verschillende) artsen te presenteren voor behandeling van letsels, waarbij de ouder-dader toebrenging van letsel(s) ontkent en andere oorzaken verzint, en in geval van scheiding van dader van kind nieuwe letsels uitblijven. Bovendien kunnen overbezorgde ouders, een ouder met een hypochondrische inslag, een angst- of persoonlijkheidsstoornis soortgelijk gedrag vertonen zonder opzet tot mishandelen.

Het is van groot belang om de juiste diagnose te stellen, omdat bijvoorbeeld het geval van een overbezorgde moeder een heel andere benadering vraagt dan wanneer er sprake is van echte Mbp. Overigens dient (uiteraard) ook in dergelijke gevallen gepaste zorg voor de veiligheid van het kind voorop te staan.

Meadow [3] stelde in zijn artikel daarom dat alleen van Mbp gesproken zou moeten worden wanneer het aannemelijk gemaakt kan worden dat de proxy bewust zo misleidend gehandeld heeft voor de rol van ‘zieke bij volmacht’ (met als bonus respectvolle aandacht van artsen en andere medische hulpverleners).

DSM – Diagnostic and statistic manual of mental disorders

In de 4e editie (2013) van het Diagnostic and statistic manual of mental disorders, afgekort tot DSM, werd Mbp voor het eerst opgenomen maar niet onder die naam maar als ‘nagebootste stoornis opgedrongen aan iemands anders’ (in het Engels: ‘factitious disorder imposed upon another’, afgekort tot FDIA).

 

In de 5e en (vooralsnog laatste) editie (2018) van het DSM vermeldt men hier de volgende diagnostische criteria voor:

 

  • Het voorwenden van lichamelijke of psychische klachten of verschijnselen of het doelbewust opwekken van verwonding of ziekte bij een ander, waarbij aantoonbaar sprake is van misleiding.
  • De betrokkene presenteert een ander (het slachtoffer) tegenover anderen als ziek, gehandicapt of gewond.
  • Het misleidende gedrag is evident, ook als duidelijke externe beloningen ontbreken.
  • Het gedrag kan niet beter worden verklaard vanuit een andere psychiatrische aandoening, zoals een waanstoornis of een andere psychotische stoornis.

Op zich is het niet onbegrijpelijk dat de innerlijke beweegreden van de dader (het aannemen van de rol van zieke by proxy) in deze criteria achterwege blijft, omdat op het moment dat het misbruik wordt ontdekt dit vaak niet met zekerheid te achterhalen valt. Voor de praktijk is dit echter wel van belang om passende maatregelen voor de veiligheid van het kind te kunnen nemen. Vanuit klinisch-wetenschappelijk standpunt is het van belang omdat zo een eenduidiger beeld van deze specifieke vorm van kindermishandeling ontstaat, dat zich leent voor betrouwbaar onderzoek betreffende diagnostiek en behandeling ervan.

Verwarring rondom diagnostiek

Verwarring rondom de diagnostiek is door medische beroepsgroepen mede vertroebeld door de introductie van nieuwe terminologie voor Mbp. Zo meenden verenigingen van kinderartsen in Groot-Brittannië en de Verenigde Staten dat het accent op het kind moest liggen en introduceerden daarom de volgende termen: Fabricated or Induced Illness by carers (FIIC), Caregiver-fabricated illness in a child (CFIC), Medical child abuse (MCA) en (Abuse by) Pediatric condition falsification ((A)PCF). In Nederland wordt door kinder- en vertrouwensartsen tegenwoordig steeds vaker de term ‘medische overconsumptie’ als versluierde term voor (vermoeden van) Mbp gebruikt.

Met het leggen van het accent op het kind, groeide bij kinder- en vertrouwensartsen de overtuiging dat het niet aan hen was om een goede onderbouwing te geven waarom iemand wordt verdacht van abuse by pediatric condition falsification (APCF). Dat betekende dat naar de rol van de ‘proxy’ (de moeder) geen onderzoek werd gedaan. De tuchtrechter is het daar gelukkig niet mee eens en heeft recent nog artsen veroordeeld die op grond van ondeugdelijk onderzoek ten onterechte een situatie van Mbp hadden gediagnosticeerd.[4] [5]

Let wel: Mbp is niet iets waar iemand aan lijdt, het is wat iemand doet − het beschrijft een gedrag. Dat gedrag komt weliswaar voort uit een persoonlijkheidsstoornis, maar er bestaan geen psychologische testen of een gestructureerd interview waarmee Mbp kan worden bewezen dan wel uitgesloten. Ook bestaat er geen profielschets of een bepaalde combinatie van persoonlijkheidskenmerken of karakterstructuur passend bij Mbp.6

De diagnose van Münchausen by Proxy

Om de juiste diagnose te stellen dient de arts zorgvuldig alle mogelijke (ook ontlastende) informatie met betrekking tot de verdachte persoon, diens slachtoffer(s), de familiesituatie, de interacties binnen de familie en tussen de familie en de omgeving te verzamelen en te evalueren. Het is noodzakelijk dat psychologisch onderzoek daarbij een belangrijke rol speelt. Op grond daarvan dient vastgesteld te worden dat de verdachte (als verzorger van het slachtoffer) willens en wetens een lichamelijk en/of geestelijk dan wel gedragsmatig probleem heeft overdreven, verzonnen en/of veroorzaakt dan wel gefabriceerd. Met als doel het slachtoffer aan anderen (in het bijzonder artsen en andere medische hulpverleners) als ziek te presenteren, in de verwachting dat die het ziek-zijn na onderzoek in samenspraak met de verdachte verzorger zullen bevestigen en behandelen.

 

Daarbij dienen feiten duidelijk te worden onderscheiden van meningen en moeten de misleidende gedragingen zo objectief mogelijk worden aangetoond. Verder moet de aan het kind toegebrachte schade, ook die door artsen toegebracht, en geestelijke schade, zo nauwkeurig mogelijk worden beschreven. Tot slot moet duidelijk worden gemaakt waarom, onder welke omstandigheden, in welke mate en op welke termijn de veiligheid van het kind in het geding is. Op grond hiervan kunnen dan passende beschermingsmaatregelen voorgesteld worden.

Voorbeeld scenario jeugdrecht

Week 1

Diagnose door kinderarts: MBP

Week 1

Melding Veilig Thuis

Week 2

Inschakeling Raad voor de Kinderbescherming

WEEK 2

Inschakeling gecertificeerde instelling; deze levert voogd en regelt uithuisplaatsing

WEEK 10

Voogd verzoekt kinderrechter voogdij definitief te maken / verlenging uithuisplaatsing

WEEK 110

Voogd vraagt verlenging uithuisplaatsing en ondertoezichtstelling: kinderrechter weigert hooggeleerde informanten te horen en willigt verzoeken voogd in

Week 120

Wegens verstrijken tijd neemt gecertificeerde instelling opvoedbesluit: kind gaat permanent niet terug naar ouders maar definitief naar pleeggezin

WEEK 125

Gecertificeerde instelling verzoekt Raad voor de Kinderbescherming om procedure tot beëindiging van het ouderlijk gezag, omdat (een van de) ouders zich niet wensen neer te leggen bij beleid van toeziend voogd

WEEK 160

Gerechtshof beëindigt uithuisplaatsing: kind gaat weer terug naar ouders

WEEK 175

Ouderschapsplan

WEEK 240

Einde ondertoezichtstelling