Zorgketen voor herkennen en behandelen van kindermishandeling

Om kindermishandeling tijdig te herkennen en te stoppen, is in Nederland een hele zorgketen ontwikkeld. Verder zijn door de Inspectie Gezondheidszorg screeningsinstrumenten verplicht gesteld voor gebruik op spoedeisende-hulpafdelingen van ziekenhuizen en huisartsposten, overigens zonder voorafgaand onderzoek naar de effectiviteit ervan.

 

Tevens is (na)scholing van zorgprofessionals voor het herkennen van kindermishandeling geïntroduceerd.

Op 1 juli 2013 is de ‘Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ in werking getreden. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft hiervoor een meldcode en handreiking gepubliceerd. Tot slot heeft de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde in samenwerking met vele andere hierbij betrokken beroepsverenigingen in 2018 een Richtlijn Signalering Kindermishandeling gepubliceerd.

Omdat kinderen bij wie Mbp vermoed dan wel gediagnosticeerd wordt, onder de medische en justitiële zorgketen voor kindermishandeling vallen, wordt hieronder deze zorgketen in het kort besproken.

Huiselijk geweld en kindermishandeling samen is de meest voorkomende vorm van geweld dat in Nederland plaatsvindt. Vandaar dat de ministeries van VWS (Volksgezondheid, Welzijn & Sport) en JenV (Justitie &Veiligheid) in samenwerking met de VNG (Vereniging van Nederlandse Gemeenten) begin 2018 een lijvig plan van Aanpak huiselijk geweld en kindermishandeling hebben uitgebracht in de hoop daarmee dit geweld te beteugelen. Hierin is de opbouw van de zorgketen beschreven.

Structuur van de zorgketen voor bestrijding van kindermishandeling

In de keten voor bestrijding van kindermishandeling en huiselijk geweld is wettelijk een centrale rol weggelegd voor de 26 regionale AMHK’s: Advies- en Meldpunten Huiselijk Geweld & Kindermishandeling. Die zijn op 1 januari 2015 ontstaan door samengaan van regionale Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) en Advies- en Steunpunten Huiselijk Geweld (ASHG).

 

In de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo 2015), worden deze gefuseerde meldpunten AMHK’s genoemd, en in de nota Aanpak huiselijk geweld en kindermishandeling worden zij aangeduid met de in de praktijk gehanteerde term Veilig Thuis (VT).

 

Het AMHK oefent de volgende taken uit (krachtens artikel 4.1.1 lid 2 Wmo 2015):

  • Meldpunt voor gevallen of vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling;
  • Naar aanleiding van een dergelijke melding onderzoeken of daarvan daadwerkelijk sprake is.
  • Beoordelen of, en zo ja tot welke stappen, die melding aanleiding geeft.
  • Passende professionele hulp inschakelen indien het belang van de betrokkene dan wel de ernst van de situatie daartoe aanleiding geeft.
  • Politie of Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) inschakelen indien het belang van de betrokkene dan wel de ernst van de situatie daartoe aanleiding geeft.
  • Wanneer het AMHK bij de RvdK verzoek tot onderzoek indient, moet het college van B&W daarvan in kennis gesteld worden, en degene die de melding heeft gedaan moet door het AMHK op de hoogte worden gesteld van de genomen stappen.

Advies- en Meldpunten Huiselijk Geweld & Kindermishandeling

Conform lid 3 van genoemd artikel verstrekt het AMHK aan degene die een vermoeden van huiselijk geweld of kindermishandeling heeft, advies over de mogelijk te nemen stappen en verleent daarbij zo nodig ondersteuning.

 

Alle betrokken instellingen voor gezondheidszorg en jeugdhulp staan onder toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd (fusie van Inspectie Jeugdzorg en Inspectie voor de Gezondheidszorg). Politie en Openbaar Ministerie (OM) staan onder toezicht van de Minister van Veiligheid & Justitie.

 

De AMHK’s zijn vrijwel vanaf het begin van hun ontstaan zichzelf Veilig Thuis gaan noemen. Dit omschrijft waar deze organisaties naar (moeten) streven, maar feitelijk niet wat zij zijn: advies- en meldpunten. Hiermee lijkt de weg geopend te zijn om het takenpakket van deze organisaties steeds verder uit te breiden, onder meer met (forensisch) onderzoek en de rol van regisseur in de ketenzorg. Daarbij is onvoldoende aandacht geschonken aan (bij)scholing van bij de AMHK’s werkzame professionals.

Iedereen kan bij Veilig Thuis inzake (vermoedelijke) kindermishandeling of huiselijk geweld advies vragen en/of een melding van kindermishandeling indienen.

 

Op welke wijze Veilig Thuis zijn onderzoek naar aanleiding van een melding doet, is niet in de wet vastgelegd. Ook aan de scholing van de bij Veilig Thuis werkzame ‘vertrouwenspersonen’ is geen andere voorwaarde gesteld dan dat deze voldoende moet zijn om “redelijkerwijs tot een goede uitvoering van de taken te leiden” (artikel 4.2.1 lid 2).

Op websites van regiokantoren Veilig Thuis is te lezen dat zij “een team van deskundige procesregisseurs, gedragswetenschappers en vertrouwensartsen” in dienst hebben waar men zijn “zorgen over zichzelf, een kind, een gezin of partner aan kan voorleggen”. Dat klinkt vertrouwenwekkend, maar in de praktijk lijkt dat vertrouwen vooralsnog niet altijd gerechtvaardigd.

Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Een tweede belangrijk element in de keten is de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Onder de werking van deze wet vallen alle beroepsgroepen uit de sectoren gezondheidszorg, jeugdhulp, kinderopvang, onderwijs, maatschappelijke ondersteuning en justitie (politie en openbaar ministerie).

 

Naar aanleiding van deze wet heeft de overkoepelende artsenorganisatie KNMG haar van 2012 daterende eigen versie van een meldcode per september 2015 geactualiseerd: KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld, Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, editie 2015.

Daarbij waren naast een verwijzing naar voornoemde wet twee aanvullingen nodig, namelijk de invoering van een de zogenoemde Kindcheck (toelichting volgt) en de mogelijkheid van het inschakelen van een deskundige voor letselduiding in geval van vermoedelijke kindermishandeling.

Artsen hebben hun beroepsgeheim opdat mensen die medische hulp nodig hebben hen zonder meer in vertrouwen kunnen nemen, zonder angst dat andere personen of instanties ook maar iets van hun bezoek zullen vernemen, tenzij zijzelf dit uitdrukkelijk toestaan. Soms kunnen belangen van andere personen of ‘de maatschappij’ een arts noodzaken zijn of haar beroepsgeheim te doorbreken. Dat vergt van de arts een zeer goede afweging met goede verslaglegging waarbij overleg met een of meer collega’s of de KNMG nodig kan zijn. Bovendien kan die afweging op verzoek van een betrokkene die meent dat die afweging niet goed is gemaakt, tuchtrechtelijk getoetst worden.  

 

Op grond van art. 5.2.6 WMO 2015 mogen beroepsbeoefenaren met een beroepsgeheim in geval van (vermoedens op) kindermishandeling zonder toestemming van betrokkene(n) gegevens verstrekken aan Veilig Thuis. Het betreft dus een wettelijk geregeld meldrecht, geen meldplicht, en dit recht ontslaat de arts niet van het maken van een zo zorgvuldig mogelijke en ook toetsbare afweging.

Keerzijde meldplicht voor de zorgketen

In 2016 opperde de staatssecretaris van Volksgezondheid Martin van Rijn dat artsen Veilig Thuis altijd “een seintje zouden geven” wanneer zij hulp gaan regelen bij kindermishandelingen. De KNMG, maar ook de beroepsverenigingen van huisartsen (LHV en NHG), kinderartsen (NVK), vertrouwensartsen (VVAK) en psychiaters (NVVP) waren hier absoluut tegen en spraken van een ‘verkapte meldplicht’. Logischerwijs vreesden zij dat juist ouders die hun kinderen mishandelen door zo’n meldplicht medische hulp voor die kinderen zouden gaan mijden, zeer ten nadele van de betrokken kinderen. Verder vreesden zij dat een meldplicht zou leiden tot veel onterechte meldingen als gevolg van ‘defensief melden’ waarbij hulpverleners zonder zorgvuldige afweging iedere situatie die ook maar enigszins op kindermishandeling lijkt, gaan melden uit angst dat hen later verweten wordt niet aan hun meldplicht te hebben voldaan. Daardoor zou adequate verwerking van terechte meldingen in het gedrang kunnen komen en bovendien zouden de vele onterechte meldingen onacceptabel veel leed bij betrokkenen aanrichten.

Na overleg met de betrokken hulpverleningsinstanties heeft de staatssecretaris van VWS, gesteund door de Tweede Kamer, in 2016 besloten tot een aanscherping van de meldcode door van iedere beroepsgroep (zie eerder) te eisen dat die, in overleg met Veilig Thuis, een afwegingskader formuleert (en in zijn meldcode opneemt) op grond waarvan professionals in staat zijn te beoordelen of de situatie (mogelijk) zodanig ernstig is dat er sprake is van ‘acute en/of structurele onveiligheid’, waarbij melding bij Veilig Thuis ‘aangewezen’ is; dan niet melden betekent afwijkend handelen van de professionele standaard van de specifieke beroepsgroep en dient altijd (achteraf) toetsbaar te zijn.

 

Dit Besluit meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling is als AMVB op 23 juni 2017 gepubliceerd en is per 1 januari 2019 in werking getreden.

Hierbij is de intentie uitgesproken dat alle signalen van kindermishandeling of huiselijk geweld - afkomstig van burgers, professionals en instanties - bij de Veilig Thuis-organisaties worden bijeengebracht zodat die hun verbindende en coördinerende rol kunnen vervullen. Daarbij beschikken zij desgewenst ook over informatie van de RvdK, gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming en jeugdreclassering, reclasseringsorganisaties, politie, OM en organisaties voor vrouwenopvang. Zij voeren in individuele gevallen, desgewenst gewapend met deze informatie, een veiligheidstoets uit en zorgen voor structurele beoordeling (en waar nodig voor monitoring) van de veiligheid van betrokken individuen.

Het stappenplan van de wettelijk verplichte meldcode voor beroepskrachten omvat de volgende vijf stappen waarvan de volgorde niet dwingend is en waarbij geen termijnen zijn vermeld omdat die in individuele gevallen sterk uiteen kunnen lopen. Ook kan dezelfde stap meermaals moeten worden gezet.

  • Het in kaart brengen van de signalen van (mogelijk) huiselijk geweld en kindermishandeling (waar mogelijk hoor en wederhoor toepassen – geldt tijdens het hele proces);
  • Collegiale consultatie en zo nodig raadplegen van het AMHK (Veilig Thuis) of een deskundige op het gebied van letselduiding;
  • Een gesprek met de cliënt (=vermoedelijk slachtoffer, pleger of getuige van huiselijk geweld of kindermishandeling met wie de professional beroepsmatig in contact staat);
  • Het toepassen van het afwegingskader op basis waarvan de professional het risico op en de aard en ernst van het huishoudelijk geweld of de kindermishandeling weegt;
  • Allereerst het beslissen over het doen van een melding aan Veilig Thuis – vanaf 2019 als ‘aangewezen’ gekenschetst in geval van (het vermoeden van) ernstig huiselijk geweld of kindermishandeling -, en vervolgens beslissen over het inzetten van de noodzakelijke hulp en monitoring van effect daarvan (in overleg met Veilig Thuis indien het geval gemeld is).

Deze zelfde stappen moeten doorlopen worden indien een beroepskracht met een volwassen cliënt contact heeft waarbij het vermoeden ontstaat dat de veiligheid van eventuele kinderen die afhankelijk zijn van diens zorgen, ernstig gevaar loopt. Dit is de zogenoemde ‘kindcheck’.